تمويل الخدمات من اختصاص «الهيئة» ويحق لها استبعاد المستشفيات المقصرة

07:53 م | الثلاثاء 28 فبراير 2017

ألزم مشروع القانون بإنشاء هيئة عامة غير هادفة للربح، تستثمر أموالها لصالح النظام، تُسمى «هيئة التأمين الصحى الاجتماعى الشامل»، تتولى إدارة وتمويل نظام التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، وتكون لها الشخصية الاعتبارية والموازنة المُستقلة، تحت الإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، الذى يُصدر قراراً بنظامها وتحديد اختصاصاتها.

وحدّد القانون اختصاصات الهيئة، بإبداء الرأى فى -واقتراح- مشروعات القوانين والقرارات المتعلقة بالتشريعات الخاصة بالتأمين الصحى الاجتماعى الشامل، وبالأنشطة ذات الصلة، واعتماد قوائم أسعار حزم الخدمات الطبية المُقدمة، واعتماد استراتيجية استثمار أموال النظام.

وتكون مُدة مجلس الإدارة أربع سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، وتؤول للهيئة جميع الأصول الإدارية والحقوق والالتزامات المالية الخاصة بالهيئة العامة للتأمين الصحى الحالية وفروعها والجهات التابعة لوزارة الصحة ما عدا الأصول العلاجية وما يخص الجودة والاعتماد، وتحل محلها فى جميع مراكزها القانونية فى هذا الشأن، ويتم ذلك تدريجياً وفقاً لمراحل تطبيق النظام على مستوى المحافظات والفروع، وذلك لحين اكتمال تطبيق أحكام القانون المرافق على جميع أنحاء الجمهورية.

يكون للهيئة مدير تنفيذى، ويكون مسئولاً عن إدارة شئونها والعمل على تحقيق أهدافها وتنفيذ السياسات والاستراتيجيات والقرارات الصادرة عن مجلس الإدارة، ويتم ترشيحه من مجلس إدارة الهيئة، ويصدر قرار بتعيينه وتحديد معاملته المالية واختصاصاته ومسئولياته من رئيس مجلس الوزراء، وذلك لمدة أربع سنوات قابلة للتجديد مرةً واحدةً، على أن يحضر اجتماعات مجلس الإدارة دون أن يكون له صوت معدود. وينقل العاملون بالهيئة الحالية والجهات التابعة لوزارة الصحة للهيئة الجديدة، وذلك بالنسبة إلى الوظائف والأعمال المرتبطة بنطاق عملها، على أن يتمتعوا بالأوضاع والمزايا نفسها التى كانوا يحصلون عليها كحد أدنى، وتنشأ بالهيئة لجنة دائمة تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التى يتم التعاقد على شرائها، على أن يكون 25% على الأقل من أعضائها من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين فى تسعير الخدمات الطبية، وعلى أن يكون 25% من الأعضاء من ممثلى مقدمى الخدمة، ويصدر قرار بتشكيل تلك اللجنة وتصدق قراراتها من مجلس إدارة الهيئة.

وتختص الهيئة بتمويل خدمات التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بنفسها أو عن طريق فروعها الإقليمية فى محافظات الجمهورية، وذلك من خلال الموارد التمويلية التى يتم تجميعها.

وللهيئة الحق فى متابعة المؤمن عليه فى أىٍّ من جهات تقديم الخدمة الصحية، ولها الحق كذلك فى استبعاد مُقدم الخدمة من سجلات مُقدمى الخدمة المؤهلين لديها والمتعاقدين معها، فى حالة ثبوت تقصيره أو إخلاله بمُستوى الرعاية الطبية المُتفق عليها، وعدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الجودة والاعتماد، وتكون الهيئة مسئولة عن مُتابعة علاج المؤمّن عليه إلى أن يُشفى أو تستقر حالته ويثبت عجزه.

وللمؤمن عليه الحق فى اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة، لتقديم الخدمة طبقاً لمستويات الإحالة المحددة فى القانون ولائحته التنفيذية والنطاق الجغرافى. وتلتزم الهيئة بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت مقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية الصحية أو تلك النظم وذلك طبقاً للائحة الأسعار المطبقة بالهيئة.